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 ( E (DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES      p0`       *         *  Olympia WA 98507-9501       	   
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 J W " , Arial      .     +^$PAGO SUPLEMENTAL/DIRECTO DEL ESTADO  +AVISO DE SOBREPAGO AL CLIENTE     
 w  )  ( u <STATE SUPPLEMENTARY/DIRECT PAYMENT CLIENT OVERPAYMENT NOTICE      p         *      &   B.  El sobrepago ocurri debido a que:       	   
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        ** 0D   0    D           
 0D , Arial   
 .     ( ;oC.  Si tiene preguntas sobre la cantidad o la razn del sobrepago, comunquese con la Divisin Servicios para  *[      Personas con Impedimentos al Desarrollo (DDD) al nmero que se indica a continuacin:      P$0                 >Por favor enve un cheque por el monto completo pagadero a la orden de FSA, OFR a la direccin consignada abajo o realice los arreglos de pagos necesarios antes de transcurridos diez (10) das con:       	   
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 .     ( ;GPor favor enve un cheque por el monto completo pagadero a la orden de    ~@ (FSA, OFR     @ ).! a la direccin consignada abajo   ( ;Uo realice los arreglos de pagos necesarios antes de transcurridos diez (10) das con:     $        >          Finance Division, Office of Financial RecoveryPO Box 9501Olympia, WA 98507-9501(360) 664-57001-800-562-6114 (Sin cargo)1-800-452-2334 (Intrprete)1-800-833-6388 (TTY Servicio de retransmisin del Estado de Washington)      
    	        VV T         T         
 T , Arial   	 .     ( /Finance Division, Office of Financial Recovery *PO Box 9501 *Olympia, WA 98507-9501  *(360) 664-5700  *1-800-562-6114 (Sin cargo)  *1-800-452-2334 (Intrprete) *G1-800-833-6388 (TTY Servicio de retransmisin del Estado de Washington)              p          ) ) '  B        `	P0                 Client/SSP Payee      
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  $   , Arial    .     ( /CON RELACIN A:    	   )K     ( /NOMBRE DEL CLIENTE      p@ H                                       
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                                           OverpaymentAmount       	   
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                         `0               H   El cliente no calific para recibir Pagos Suplementales del Estado (SSI)       	   
        
    < 	       0 @                                    
                         00              F   El cliente no tena necesidad o no recibi los servicios especificados       	   
        
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                          0P                 Se autoriz el monto incorrecto       	   
        
      	      0` @     
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                         0P              &   Se autoriz pago a la parte incorrecta       	   
        
      	      0`@ @                                    
                         0`0                 Otro       	   
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                                            Title       	   
               P#`  H                                       
                                            Title       	   
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                  Nombre del trabajador       	   
        
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        
XjY  	     (+`$                 Si no est de acuerdo con alguna decisin tomada al determinar este sobrepago, puede solicitar una audiencia imparcial en un plazo de noventa (90) das, desde la recepcin de esta carta, escribiendo a: Office of Administrative Hearings PO Box 42489 Olympia WA 98504-2489.       	   
        rr 0K   0    K           
 0K , Arial   
 .     ( ;mSi no est de acuerdo con alguna decisin tomada al determinar este sobrepago, puede solicitar una audiencia  *vimparcial en un plazo de noventa (90) das, desde la recepcin de esta carta, escribiendo a: Office of Administrative  *,Hearings PO Box 42489 Olympia WA 98504-2489.     ,P- @ H                                       
                                             Title       	   
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        
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 5/ , Arial      .     ( @DISTRIBUTION:      )<u     Original - Responsible Party/Payee     Copy - Client/Legal Representative, OFR, SSP Program Manager, Client File      %0%p        *         Si no realizara el pago:       	   
        
XjY f 	     & P& P              O   Podemos ordenar un embargo preventivo de su propiedad personal y bienes races.       	   
        
XjYu 	     'P(p#                 DSHS puede recaudar fondos por medio de la extincin del derecho a redimir una hipoteca, embargo, incautacin y venta o retencin de hasta el 25% de su salario neto.        	   
        g KH   K  g  H           
g KH , Arial   
 .     (z VbDSHS puede recaudar fondos por medio de la extincin del derecho a redimir una hipoteca, embargo,   *Dincautacin y venta o retencin de hasta el 25% de su salario neto.      & p'                                   XjY       ' p'                                  XjY       	`  @                               	`      
                                            Title       	   
               p$p @                              X                                pI                 Fecha:       	   
        
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P!1              '   No. de identificacin de cliente de DD:       	   
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`@"              2   No. del seguro social del cliente/Agente cobrador:      
    	        	       
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    	        	       
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